Žiadosť o zabezpečnie poskytovania sociálnej služby

Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby

v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o sociálnych službách“).

Žiadateľ: *

Meno a priezvisko - u žien aj rodné

Narodený: *

Rodné číslo: *

Trvalý pobyt: *

Ulica, popisné číslo, obec, PSČ

Telefóne číslo: *

Štátne občianstvo: *

Rodinný stav: *

Kontaktná osoba: *

Meno a priezvisko

Korešpondečná adresa - kontaktná osoba: *

Tel. č. - kontaktná osoba: *

E-mail - kontaktná osoba: *

Predpokladaný deň začatia poskytovania služby: *

Čas poskytovania sociálnej služby: *

Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na poskytovanie požadovanej sociálnej služby: *

Číslo a osoba/organizácia ktorá ho vydala

Druh dôchodku: *

Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

Výska dôchodku: *

Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

Iný príjem:

Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

Výška iného príjmu:

Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

Zákonný zástupca fyzickej osoby:

ktorej sa má poskytovať sociálna služba, ak nie je spôsobilá na právne úkony. K žiadosti je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť

Adresa zákonného zástupcu:

ktorej sa má poskytovať sociálna služba, ak nie je spôsobilá na právne úkony

Tel. č. zákonného zástupcu:

ktorej sa má poskytovať sociálna služba, ak nie je spôsobilá na právne úkony

Názov poskytovateľa sociálnej služby a miesto poskytovania sociálnej služby, ktoré si fyzická osoba vybrala: *

Súhlasím s poskytnutím údajov uvedených v tejto žiadosti mnou vybranému poskytovateľovi sociálnej služby